Yemek borusu tıkanıklığı, özofagus atrezisi

Gebeliğin erken döneminde, yemek borusunun oluşumu sırasında meydana gelen aksaklık sonucu tamamen tıkalı olması veya hava yolu ile bağlantılı (fistüllü) olmasına yemek borusu tıkanıklığı, özofagus atrezisi denir. Görülme sıklığı 3000-4500 canlı doğumda birdir.

Nasıl oluşur, nedenleri nelerdir:

Gebeliğin ilk haftalarında tüp şeklindeki sindirim kanalının başa yakın kısmından solunum kanalı ayrılır ve 36. gün yemek borusu solunum kanalından tamamen ayrılmış olur. Bu ayrılma sırasında yaşanan aksaklıklar sonucu yemek borusunda tıkanıklık ve solunum kanalı ile arada ince bir kanal, fistül oluşabilir. Bu aksaklığın kesin nedenleri belli değildir, ailesel yatkınlık ve bazı genetik hastalıklarda (trizomi 13, 18) görülse de güçlü bir genetik geçişi yoktur.

Hangi tipleri vardır (sınıflandırma):

Özofagus atrezileri güncel ve basit bir sınıflamaya göre 5 gruba ayrılır. En sık görüleni, (1) yemek borusunun üst ucu kör tıkalı, alt ucu ise hava yoluna açılıyor olanıdır (%84). Bunu dışında daha az olarak (2) her iki ucu kapalı olan, (3) her iki ucunun hava yolu ile bağlantısı olan, (4) alt ucu kapalı üst ucu hava yolu bağlantılı olan ve (5) sadece yemek borusu ile hava yolu arasında bağlantı kanalı (fistül) olan tipleri de vardır.

Nasıl anlaşılır:

Gebelik takibi sırasında ultrasonda çocuğun mide cebinin görülmemesi, gebelik suyunun fazla olması (polihidramnios) yemek borusu tıkanıklığını düşündürür. Doğum sonrası çocuğun ağzından bol tükürük gelmesi veya beslemeye çalışıldığında yutamaması, öksürerek ağzından çıkarması ve morarması durumunda, ağzından ilerletilen sondanın mideye geçmemesi, boyun kısmında takılı kalması yemek borusu tıkanıklığını gösterir. Sadece hava yolu bağlantısı (fistülü) olan hastalarda ise eğer fistül genişse hemen doğum sonrası başlayan beslenirken öksürme, boğulma hissi, sık akciğer enfeksiyonları sonucu yapılan incelmede anlaşılır. Eğer fistül dar ise aynı şikayetler daha az belirgin olup, genellikle daha ileri aylarda veya yaşlarda yapılan inceleme sonucu anlaşılır.

Hangi incelemeler yapılır:

Bu hastaların ağızdan ilerletilen sondadan az miktarda kontrast madde verilerek çekilen röntgen filminde, yemek borusunun üst tıkalı ucunun kör cep şeklinde görüntü oluşturur. Bu filmle üst kısımda hava yolu bağlantısı olup olmadığı ve kör ucun seviyesi görülebilir. Çocuklarda eşlik edebilecek ek hastalıklar da araştırılır, akciğer ve direk karın grafisi çekilir, ekokardiyografi, karın ultrasonu ile incelenir. Makat bölgesi ve sindirim sisteminde olabilecek diğer tıkanıklıklar araştırılır.

Riskler nelerdir:

Yemek borusu tıkanıklığı ameliyatı günümüzde çok yüksek başarı oranı ile uygulanmaktadır. Ancak çocuğa veya tıkanıklığın durumuna göre riskler artabilir. Çocuğun düşük doğum ağırlıklı olması, prematür olması, ağır akciğer enfeksiyonun olması ameliyat riskini artırmaktadır. Ayrıca iki uç arasındaki mesafenin çok fazla olduğu hastalar ve iki ucu da kapalı olan izole atrezilerde ameliyat riskleri daha fazladır. Ancak günümüzde çocuğun hayati riskini çoğunlukla ağır kalp hastalıkları artırmaktadır, bu hastalar ameliyat sırasında ve sonra dönemde sıkıntı yaşamaktadır.

Ameliyat öncesi yapılacaklar:

Özofagus atrezisi hastalarının ameliyat öncesi rutin kan tahlilleri ve genel muayenesi dışında yapılması gereken en önemli inceleme ek hastalıkların araştırılmasıdır. Bunların içinde doğumsal kalp hastalıkları ekokardiyografi ile mutlaka araştırılmalıdır. Ameliyatı genellikle ilk birkaç gün içinde yapılır. Ağır akciğer enfeksiyonu olan hastalara tedavi uygulanır ve en uygun zamanda ameliyatı yapılır. İki ucu kapalı olan izole atreziler ise, uçlar arası mesafe çok fazla olduğundan 3 ay kadar yoğun bakımda takip edilir, bu sürede üst ucun yeterince uzadığı görülünce ameliyatı yapılır.

Yemek borusu ile hava yolu arasında sadece bağlantı kanalı, fistül olduğu düşünülen çocuklara bronkoskopi yapılır, yani optik ve kamera ile hava yoluna girilerek incelenir, fistül tespit edilerek ameliyatı planlanır.

Ameliyatı nasıl yapılır:

Yemek borusu tıkanıklığının ameliyatı sağ göğüs boşluğuna girilerek yapılır. Önce alt ucun nefes borusu ile olan bağlantısı kesilerek ayrılır ve dikilir. Sonra üst uç bulunup aşağı gelecek şekilde çevre dokulardan serbestleştirilir ve iki uç gergin olamayacak şekilde uç uca dikilerek birleştirilir. İki uç arasındaki mesafe azsa ameliyatı nispeten rahat, sonrasında sıkıntılar az olur, eğer mesafe fazla ise iki ucu birleştirmek için fazlaca serbestleştirmek, uğraşmak gerekir, komplikasyonlar daha fazla görülür. Ameliyat sonrası sağ tarafta göğüs tüpü olur, yemek borusunda en az 15 gün kalacak ve bu sırada hiç çıkmayacak bir sonda bulunur.

İki ucun kapalı olduğu atreziler az görülür ve bunlarda iki uç arası mesafe başlangıçta birleşmeyecek kadar fazladır. Bunun için yaklaşık 3 ay yoğun bakımda takip edilir, bu sırada üst ucun aşağı büyüdüğü görülür, bunu kolaylaştırmak için de ağızdan ilerletilen sonda her gün yavaş yavaş itilir. Mesafe yeterli olunca da aynı şekilde sağ göğüsten girilerek iki uç birleştirilir. Bazen alt uç hiç gelişmemiş olabilir ve iki ucu birleştirmek mümkün olmayabilir, bu durumda araya kalın barsaktan bir parça alınarak yerleştirmek bir ucu yemek borusunda diğeri mideye birleştirmek gerekebilir.

Sadece yemek borusu ile nefes borusu arasında bağlantı kanalının (fistül) olduğu atrezilerde ise fistülün yeri belirlenerek boyundan veya sağ göğüsten girilerek fistül kesilerek bağlanır. Araya tekrar fistül oluşmaması için çevre doku getirilerek işlem bitirilir.

Ameliyat sonrası neler yapılır:

Hastalar ameliyat sonrası 2-4 gün kadar entübe, ventilatör ile solunum yapacak şekilde yoğun bakımda takip edilir. Bu şekilde takip etmenin hem akciğerin açılması, hem de anastamoz yani birleştirme yerindeki gerginliğin azalmasına faydası vardır. Göğüs tüpü kaçak kontrolünü yaptıktan sonra genellikle 7-10. gün çekilir. Yemek borusundaki sondadan beslenmeye 7. Gün başlanır, kaçak kontrolünden sonra yavaş yavaş ağızdan beslenir ve rahat beslenmeye başlayınca da sonda çekilir. Kaçak kontrolü ağızdan kontrast madde verilir yemek borusunda birleşim yerinden kaçak olmadan geçip geçmediği incelenir. Eğer kaçak varsa, madde anastamoz yerinde çevreye dağılıyorsa beslenmeye başlanmaz ve kaçağın iyileşmesi beklenir.

Hasta taburcu olduktan yaklaşık bir ay kadar sonra birleşme yerinde darlık kontrolü yapılır ve genellikle en az bir kez balonla genişletme, dilatasyon işlemi yapılır.

Komplikasyonlar nelerdir:

Yemek borusu ameliyatından sonra erken ve geç dönem bazı komplikasyonlar görülebilir.

Erken komplikasyonlar: sağ akciğerin açılamaması veya hava kaçağı olması (pnömotoraks) yemek borusunda birleştirilen yerden kaçak olması, akciğer enfeksiyonu, yemek borusu birleştirme yerinde darlık, hava yolundan ayrılan kanalın tekrar açılması (fistül tekrarı)

Geç komplikasyonlar:Mideden yemek borusuna mide içeriği kaçması (gastoözofageal reflü), yutma güçlüğü, hava yolu sıkıntıları (trakeomalazi).